En haute-montagne
La consultation en médecine du sport et de montagne
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Les Conseils et Recommandations
En
haute-montagne
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La pression barométrique qui diminue avec l'altitude, le relief et les conditions climatiques influencent les conditions de vie en altitude:
La baisse de la pression réduit l'oxygène disponible dans un même volume. Des mécanismes d'adaptation puis d'acclimatation permettent de combler le déficit en oxygène dans l'organisme (l'hypoxie). S'ils sont insuffisants ou déficients, un mal aigü des montagnes va apparaître, parfois suivi d'oedèmes pulmonaire ou cérébral de haute altitude.
la température extérieure chute à raison de 6,5 ° tous les 1 000 mètres, les vents sont plus forts en altitude. Les facteurs de refroidissement sont donc plus élevés favorisant l'apparition d'une hypothermie ou de gelures.
Les rayonnements solaires plus intenses en altitude provoquent des brûlures solaires qui nécessitent une protection de la peau et des yeux
La pression partielle de vapeur d'eau diminue avec l'altitude, donnant un air beaucoup plus sec qui est l'une des causes de déshydratation.
L'effet de convection et les grands écarts thermiques seront à l'origine d'orages violents et imprévus. Le foudroiement en haute montagne est cause d'accidents mortels .
Toutes ces agressions inhérentes à la montagne imposent une prévention, des moyens de protection et des moyens thérapeutiques pour traiter dès leur survenue, les premières manifestations d'une pathologie.
L'ascension du Mont-Blanc réunit tous les paramètres de l'environnement de la haute montagne. Cette ascension est le challenge d'un été pour de nombreux sportifs, randonneurs, le plus souvent peu avertis des risques de la haute altitude. En suivant ces quelques conseils, votre souhait d'atteindre le sommet du Mont-Blanc sans incident se réalisera.
L'homme a la faculté de s'acclimater à l'altitude. Après une période d'accommodation, qui se traduit par un essoufflement et une accélération de la fréquence cardiaque, l'organisme réagit à l'hypoxie par une polyglobulie, c'est à dire par une augmentation du nombre de globules rouges, les transporteurs d'oxygène. Cette acclimatation à l'altitude est plus ou moins longue. Elle dépend de la hauteur du dénivelé et de la durée de l'acclimatation. En général, on est acclimaté, pour une altitude de 3 000 à 4000 mètres, en moins de 8 jours.
Un temps d'acclimatation trop court ou une haute altitude atteinte trop rapidement, entraîne une mal adaptation à l'altitude dont la gravité est plus ou moins importante.
Le
mal aigu des Montagnes et ses
complications
L'incidence du Mal Aigu des Montagnes (MAM) est variable mais augmente très rapidement avec l'altitude. Elle est de 15 % à 2 000 mètres d'altitude, de 60 % à 4 000 m. Tous les sujets rapidement transportés en haute altitude en souffrent.
- Le MAM n'apparaît qu'après un délai de quelques heures en altitude. Ainsi les personnes empruntant un téléphérique le temps d'admirer le point de vue ne sont pas touchées par le MAM.
- Le MAM se manifeste par des maux de tête, des troubles digestifs (nausées, vomissements), une fatigue persistante au repos, une insomnie.
- Le MAM régresse avec l'acclimatation et disparaît immédiatement à la descente.
Certains médicaments (inhibiteurs calcique) améliorent l'état du blessé et lui permettent de perdre rapidement de l'altitude. La posologie recommandée du Diamox est de 1/2 comprimé matin et soir.
A une altitude supérieure (5 000 - 5 500 m), le MAM peut se compliquer d'un Œdéme Cérébral de Haute Altitude (OCHA) qui débute par des modifications de l'humeur et du comportement, ou par des maux de tête insupportables. Les troubles de la vue, les vomissements en jet précèdent le coma qui est fatal si le malade n'est pas immédiatement redescendu à une altitude plus basse.
Le caisson hyperbare portable est un sac étanche dans le quel est placé le malade. Une pompe permet d'atteindre une pression de 220 millibars, pression limitée par l'ouverture de la soupape de sécurité. Huit coups de pompe par minute permettent de renouveler l'air dans le caisson et de laisser le malade pendant une à deux heures à l'intérieur; 220 millibars correspond à une perte d'altitude d'environ 3 000 mètres ce qui est largement suffisant pour faire disparaître les signes du MAM. Toutefois, à la sortie du caisson, le bénéfice est de courte durée (quelques heures), délai utilisé pour perdre rapidement de l'altitude.
Prévenir le MAM ou ses complications impose une acclimatation à la haute altitude prudente: nous recommandons de ne pas progresser de plus de 500 mètres de dénivelé par jour au delà d'une altitude de 3 500 mètres. Certaines personnes présentent une susceptibilité particulière à l'altitude qui se traduit par l'apparition précoce du MAM au dessus d'une altitude modérée (2 500 m). Ces personnes peuvent bénéficier d'une consultation de médecine de montagne et d'une prescription d'un traitement préventif.
Contre-indications formelles à un séjour en altitude = 2500 m:
- Maladie cardiaque non stabilisée
- Insuffisance respiratoire chronique
- Certaines maladies sanguines,
- Affections psychiatriques graves
- Grossesse dans le premier et le troisième trimestre
- Maladie cardiaque stabilisée
- Bronchite chronique
- Enfant de moins de 18 mois
- Toutes les maladies nécessitant une surveillance régulière (diabète)
- Asthme déclenché par le froid ou l'effort
Le
froid
- Par une augmentation des échanges avec le milieu froid (contact avec les sols, la neige, le vent et l'humidité en cas de mauvais temps)
- Par la diminution des moyens de lutte contre le froid: immobilité , disparition des frissons.
- En limitant le contact avec le sol froid par des sacs à dos, des vêtements ou autres objets.
- En l'abritant du vent.
- En l'exposant au soleil ou autre source de chaleur.
- En changeant les vêtements humides contre des vêtements secs et chauds.
Les gelures
La gelure était autrefois l'accident typique des pratiquants de la haute montagne notamment pendant les grandes courses hivernales. Aujourd'hui le risque de se geler tend à diminuer grâce
- Aux progrès de matériaux utilisés pour se protéger du froid et de l'humidité.
- A la fiabilité des prévisions météorologiques.
- A la rapidité d'intervention des secours mis en alerte par l'utilisation récente des moyens de communication portables.
La gelure est définie comme étant une lésion localisée, causée par l'action directe du froid au cours d'une exposition plus ou moins longue à une température inférieure à 0°C.
La température des tissus exposés au froid est influencée par deux paramètres :
- La température extérieure qui entraîne un refroidissement local accentué par le vent, l'humidité ou le contact avec des objets métalliques.
- Le flux de chaleur interne dirigé vers les extrémités qui est altéré par le phénomène de vasoconstriction consécutif à des compressions localisées, une déshydratation, ou des conditions entraînant des spasmes artériels comme l'inhalation de fumée de cigarette, des maladies artérielles.
- La gelure s'installe de manière insidieuse sur le visage ou aux extrémités des membres. Elle est accompagnée de douleurs de type picotements ou d'onglée.
- La deuxième période se manifeste par une anesthésie qui doit être une véritable sonnette d'alarme. La peau devient blanche et froide.
- Au réchauffement apparaissent des phénomènes douloureux, des phlyctènes (soulèvement de la peau), et un œdème. A l'inverse des phlyctènes claires remplies d'un liquide transparent, les phlyctènes séro-hématiques constituent un signe de gravité. Les parties proches de la lésion sont souvent gonflées (œdèmes localisés).
- Au-delà d'une semaine, apparaîtront les nécroses, caractérisées par la couleur noire des extrémités et la perte de souplesse des tissus.
Durant les premières heures de réchauffement, plusieurs éléments orientent le pronostic :
Signes favorables
- La sensation de picotement ou de brûlure
- L'insensibilité totale
- La coloration sensiblement normale de la peau
- La chaleur des extrémités
Les règles de la conduite à tenir sur le terrain doivent être suivies très scrupuleusement :
- Interdiction d'enlever la ou les chaussures de ski ou de montagne lorsqu'on suspecte une gelure du pied sous peine de ne plus pouvoir les remettre,
- Ne jamais flageller ou placer la partie gelée dans la neige,
- En aucun cas réchauffer une gelure s'il persiste un risque évident d'exposition au froid,
- N'entreprendre une action de réchauffement local qu'en lieu sûr, où une évacuation sera possible.
- Réchauffement rapide et prolongé (1 heure)dans un bain d'eau tiède proche de 38° à laquelle on ajoute un liquide antiseptique. Il est impératif de maintenir l'eau à une température de 38° tout en l'agitant régulièrement. Ces bains seront répétés 2 fois par jour. L'immersion de la partie gelée peut s'accompagner de douleurs vives, cette sensibilité laisse présager une bonne évolution. Il faut alors diminuer la température du bain en ajoutant progressivement de l'eau froide.
- Eviter un rechauffement lent, cause de nécrose en profondeur,
- Asepsie et protection.
- Pansements gras en cas de blessures associées
- Aspirine 250 mg par jour.
L'hypothermie accidentelle
En haute montagne, l'état d'hypothermie est souvent associé à des traumatismes qui retiennent toute l'attention au point que l'hypothermie passe inaperçue.
L'hypothermie légère se manifeste par une sensation de froid et des frissons plus ou moins généralisés. Le malade conscient réclame et insiste sur la nécessité de réchauffement.
Au dessous de 34° C, le tableau clinique se précise.
L'hypothermie profonde est caractérisée par un état comateux et une rigidité.
Le traitement aura pour but de réchauffer le sujet en évitant les complications.
Sur place, il faut
- Soustraire le plus rapidement possible le blessé à l'action du froid,
- Éviter un réchauffement brusque dans une pièce ou un véhicule chauffés, un bain chaud,
- Veiller à la mobilisation prudente des membres, responsable d'un retour de sang froid accumulé dans les membres inférieurs vers le cœur.
Le
soleil
- Les UVA sont responsables du bronzage de la peau mais aussi de son vieillissement prématuré.
- Les UVB sont impliqués dans les brûlures de la peau, et à terme dans la survenue de cancer cutané.
- Les UVC sont les plus dangereux mais sont heureusement filtrés par la couche d'ozone.
- Entre 12 et 14 h (midi solaire) pour les UVB, matin et soir pour les UVA.
- Par fort ensoleillement, 4 fois plus que par temps nuageux,
- En altitude + 4% tous les 300 m de dénivelé,
- Par réflexion + 70 % sur la neige, + 30 % sur la mer .
Le rayonnement infrarouge par la chaleur qu'il véhicule est la principale cause de l'insolation. Il est réfléchi par les vêtements clairs (blanc).
L'œil et le rayonnement ultraviolet
Tout œil possède son dispositif naturel de protection. La rétine organe récepteur ne reçoit que la lumière visible. Les filtres du rayonnement UV sont la cornée et le cristallin, renforcés par les larmes et le jeu pupillaire qui fait office de diaphragme. La vitrée et l'humeur sont des filtres infrarouges.
Les effets nocifs du rayonnement ultraviolet sur l'œil sont liés à :
- L'intensité et à la durée de l'exposition aux UV,
- L'absence de protection (verres teinté à haut pouvoir filtrant),
- L'insuffisance de capacité d'absorption des différentes structures de l'œil, notamment chez l'enfant.
- La douleur apparaît 4 à 6 heures après l'exposition
- Elle est accentuée par la lumière
- Elle est accompagnée d'une sensation de gravier dans les yeux, et d'un larmoiement intarissable.
- Les paupières sont gonflées, empêchant l'ouverture des yeux.
Après une ophtalmie des neiges, il est nécessaire de différer le port des lentilles de 4 ou 5 jours, le temps nécessaire à la cicatrisation de la cornée.
La photo-toxicité de l'œil est consécutive à l'accumulation du rayonnement UV chez les personnes âgées à la suite d'expositions prolongées aux UV, du manque de protection, et du vieillissement de la population.
La photo-toxicité regroupe différentes affections :
- La kératite qui une lésion de la cornée,
- La cataracte qui est l'opacification du cristallin,
- La DMLA, dégénérescence maculaire liée à l'âge, maladie qui survient à l'âge de 60 ans et au delà et qui entraîne une cécité partielle, touchant la zone centrale du champ visuel.
Le port de lunettes de soleil à verres teintés à haut pouvoir filtrant s'impose en montagne. La fonction du verre solaire est de filtrer les rayonnements les plus nocifs UVB et UVA et d'absorber en partie ceux dont la longueur d'onde est située dans la partie visible du spectre.
Le pouvoir filtrant des lunettes sur les UV est donné par la matière dans laquelle est fabriquée le verre et le traitement anti UV qu'il a reçu.
La teinte du verre limite l'éblouissement de la lumière. Un bon filtre solaire doit réduire l'intensité lumineuse tout en conservant un bon rendu des couleurs. Il peut également agir sur l'acuité visuelle. Actuellement, une normalisation à l'échelle européenne est appliquée pour définir la protection de l'œil dans différents environnements. Sont intégrées trois valeurs de transmission des UVB, des UVA et du spectre visible. D'où 4 catégories de verres filtrants sont proposés avec les cotations matérialisées par des logos.
En forte luminosité, la forme du verre largement couvrant, mais surtout les caches latéraux sont les meilleurs garants d'une protection du rayonnement réfléchi.
Conseils :
- Utiliser couramment des lunettes à verres filtrants les UV : catégorie IV en haute montagne, catégorie III dans les activités de pleine nature,
- Choisir des verres largement couvrants ou des montures avec cache latéral,
- Utilisez des collyres protecteurs (Antalyre) en condition de froid et de vent,
- Veillez à la protection de l'œil chez l'enfant avec port de lunettes ou de casquette.
Les brûlures solaires
L'exposition aiguë entraîne des brûlures cutanées plus ou moins intenses :
- De la rougeur de la peau à l'apparition de phlyctènes (cloques),
- L'état général est parfois altéré, fièvre, frissons, insomnies. Le traitement repose sur l'application de produits locaux (Biafine, Toleriane ou Epithéliale), et la prise d' antalgiques par voie buccale.
L'herpès labial, "bouton de fièvre", peut être évité par l'application répétée de stick écran total d'indice de protection élevé.
L'exposition chronique , c'est à dire, l'exposition répétée aux rayonnements solaires de haute altitude est la principale cause du vieillissement précoce de la peau et de l'apparition de cancers de la peau. Les écrans UV doivent couvrir le spectre UVA, si possible avec un fort indice PPD, qui traduit la persistance du pouvoir filtrant au delà de deux heures.
La prévention :
Immédiate contre les coups de soleil
- Avant tout, éviter de s'exposer au soleil en haute montagne quand cela n'est pas nécessaire.
- Se mettre à l'ombre le plus souvent possible.
- Protéger les parties découvertes par des vêtements
- Porter des vêtements de couleurs vives (bleues).
Choisir des crèmes à haut indice filtrant UVA, qui doivent être appliquées du matin au soir et renouvelées fréquemment.
- Conseils :
- appliquer des écrans solaires d'indice de protection élevé entre 15 et 20,
- choisir des crèmes qui protègent des UVB et des UVA qui retardent le vieillissement de la peau,
- renouveler fréquemment l'application de ces crèmes, toutes les deux heures, voire plus si la transpiration est importante,
- limiter les temps d'exposition au soleil avant que le bronzage soit acquis,
- rester couvert par des vêtements légers et aérés,
- s'interdire l'utilisation de tous les produits allergisant, parfums, crèmes anti-inflammatoires, certains médicaments.
la
foudre
Comment la foudre peut elle atteindre un sujet
Le coup direct est le plus dangereux: la foudre pénètre par le point le plus haut (tête ou objet au-dessus de la tête) et ressort aux pieds. Le passage du courant dans le cerveau peut provoquer un coma suivi d'un arrêt de la ventilation, et dans le thorax un arrêt cardiaque.
L'éclair latéral survient lorsque la personne se trouve à proximité (moins de deux mètres) d'un conducteur (arbre, paroi, pylône ..). L'intensité du courant qui traverse partiellement le corps est variable , les organes vitaux peuvent être épargnés.
Le courant de sol qui décime des troupeaux entiers, traverse le corps en passant par les pattes.
Enfin, la foudre peut emprunter les lignes électriques et téléphoniques touchant des personnes à l'intérieur des bâtiments.
Quels types de lésions peut donner la foudre
Dans les formes graves, le foudroyé est inconscient, en arrêt cardiaque et ventilatoire. Une réanimation immédiate doit être entreprise, bouche à bouche après libération des voies aériennes supérieures, massage cardiaque en absence de pouls.
Dans les formes modérées, on note une grande diversité des lésions :
- des troubles de la conscience, allant du coma à la perte de connaissance momentanée. Il persiste toujours une perte de mémoire, une désorientation, des troubles de l'équilibre,
- des paralysies transitoires qui empêchent le blessé de se déplacer seul,
- des brûlures aux point d'entrée et de sortie marqués par des vêtements déchiquetés, brûlés.
Conduire le foudroyé avec une surveillance étroite vers un lieu protégé et abrité de la pluie, où il sera réchauffé et rassuré. Un examen médical sera ensuite indispensable.
- Quelles sont les protections à observer contre la foudre :
Lorsque l'orage approche, il est souhaitable de rechercher un endroit protégé :
- à l'intérieur d'un véhicule sans être appuyé sur la carrosserie,
- dans une habitation si l'on évite de se tenir dans l'encadrement de la porte ou au contact de circuit électrique, de canalisation d'eau. Le téléphone ne doit pas être utilisé le temps de l'orage.
- sous des câbles, des lignes à haute tension, d'un téléphérique, à distance des pylônes, à faible distance du pied d'une paroi, d'un arbre, ou tout autre point haut.
Ce qu'il faut éviter :
- se tenir debout sur un point élevé,
- marcher, surtout en portant un objet au dessus de soi (canne de golf, piquets ),
- se mettre à l'abri sous un arbre,
- se regrouper, serrés les uns sur les autres.
Il est préférable de s'éloigner des objets métalliques d'une distance de 2 mètres.
la
trousse de secours
Une trousse de secours doit répondre à plusieurs impératifs :
- - être simple d'emploi.
- - l'utilisateur doit en connaître le contenu,
- - les médicaments doivent correspondre à des affections courantes,
- - chaque produit doit être facile d'utilisation et ne pas présenter de risques ou d'effets secondaires trop marqués.
- - être personnalisée, car il n'y a pas de liste exhaustive, le choix de chaque médicament tient compte de l'expérience personnelle et du conseil d'un médecin.
- - être efficace par une bonne connaissance des produits utilisés, les effets recherchés, les effets secondaires, les posologies, les contre-indications.
- - être entretenue, en complétant les produits utilisés et en renouvelant les produits périmés.
Les limites d'intervention sont liées à la compétence de l'utilisateur et à l'engagement de l'activité :
- la trousse de secours pour une descente en canyon sera particulière, bidon étanche, trousse de réparation de combinaison, attelle souple ou bandes de résine, stylo lance fusée,
- la trousse de secours pour un trekking comprendra des moyens pour traiter les différents types de diarrhées, un accès de malaria, des produits contre les parasites, des répulsifs contre les moustiques.
- la trousse de secours pour un séjour en haute altitude comprendra des médicaments pour prévenir (Diamox®) et traiter la pathologie de haute altitude (inhibiteur calcique et corticoïde injectable), et un caisson hyperbare portable.
En France, aucune trousse de secours complète n'est vendue dans le commerce. En effet, les produits de soin et les médicaments ne peuvent pas être déconditionnés et ensuite regroupés dans le même emballage. Il est astucieux d'acquerir une trousse complète dans un magasin de sport au cours d'un voyage à l'étranger, notamment aux USA.
Le contenant le moins onéreux et le plus pratique est une boite de plastique semi-rigide, dont le couvercle est maintenu par un élastique large (chambre à air).
Certains médicaments ne peuvent être obtenus que sous ordonnance antibiotiques, médicaments d'urgence...etc. C'est le médecin de famille qui vous les prescrira à l'occasion d'une consultation. C'est aussi le moyen de recueillir son avis et vérifier l'absence de contre-indication et d'incompatibilité. Pour les autres médicaments délivrés sans ordonnance, le pharmacien sera de bon conseil.
Pour limiter l'encombrement, les médicaments sont déconditionnés, les plaquettes de comprimés sont réunies avec leur notice par un élastique.
Les produits de soins externe sont plus volumineux. La quantité est fonction de la durée du séjour.
il est conseillé de :
- Relever sur une feuille annexe, la date de péremption indiquée sur chaque emballage, ce qui permettra de renouveler les médicaments avant la date limite d'utilisation.
- Entreposer la trousse dans un local à l'abri de la lumière (UV) et de la chaleur,
- Ne pas laisser la trousse à la portée des enfants.
Les attelles rigides ou gonflables sont lourdes, volumineuses, peu efficaces et donc à ne pas emporter.
Les bandes adhésives souples, élastiques (Urgo-strapping®) ou rigides (Urgo-tapping®) permettent de réaliser de bonnes contentions. L'articulation est relativement protégée des amplitudes maximales qui réveillent la douleur cf. strapping de la cheville.
Il faut éviter l'application de bandes adhésives en circulaire autour d'un membre car la circulation veineuse serait bloquée.
L'attelle Sam® Splint commercialisée en France sous le nom d' Immoflex ® est composée d'une mince feuille d'aluminium recouverte de mousse. La mise en forme autour d'une partie du corps lui donne une rigidité suffisante pour un maintien confortable. Son encombrement et son poids sont réduits. C'est donc la seule attelle que nous recommandons pour des groupes isolés.
La trousse de secours d'une journée :
Produits à usage externe :
- - des compresses stériles,
- - une bande de contention (bande velpeau- Urgo band®),
- - une bande adhésive extensible (Urgo-strapping),
- - une pochette de sutures adhésives (Urgo strip),
- - des pansements individuels,
- - des pansements hydro-colloïdes en prévention et protection des ampoules (Urgo activ®),
- - une crème antiseptique et cicatrisante (Trofoseptine®),
- - une pince à épiler,
- - des produits protecteurs solaire (peau et lèvres) à indice élevé=15,
- - un collyre présenté en monodose : Antalyre ®
Médicaments :
- Aspirine à 500 mg ou Paracétamol - comprimés à croquer,
- Coramine Glucose.
La trousse de secours de plusieurs jours
Produits à usage externe :
- - des compresses stériles,
- - une bande de contention (bande velpeau- Urgo band®),
- - une ou deux bandes adhésives extensibles (Urgo-strapping),
- - une pochette de sutures adhésives (Urgo strip),
- - des pansements individuels,
- - des pansements hydro-colloïdes en prévention et protection des ampoules (Urgo activ®, Urgomed®),
- - une crème antiseptique et cicatrisante (Trofoseptine®),
- - Bétadine en compresses individuelles,
- - une pince à épiler,
- - des produits de protection solaire (peau et lèvres) à indice UVA et UVB élevé=15,
- - du collyre présenté en monodose : Antalyre ®,
- - un tube de Pommade Ophtalmique Calmante®,
Médicaments :
- Aspirine à croquer 20 comp.
- Paracétamol 10 comp.
- Ibrufène 200 mg 10 comp.
- Digeflash 10 comp.
- Gastrex 10 comp.
- Ducolax 10 comp.
- Lysopaïne 1 tube
- Soludécadron 4 mg 2 ou 3 ampoules *
- Clamoxyl 500 20 comp. *
- Topalgic 10 comp *
- Stilnox 7 comp *
* médicaments délivrés sous ordonnance.
Matériel d'immobilisation :
- - une attelle de type SAM® Splint ou IMMOFLEX ®,
- - une couverture survie.
Moyens d'alerte :
- - un téléphone modulaire
- - ou un poste radio portable avec les fréquences de secours
Adresses Utiles
École Nationale de Ski et d'Alpinisme (ENSA)
BP n° 24 74403 Chamonix Mont-Blanc CEDEX
tel 0 450 553 030 - fax 0 450 536 957
http://www.ensa.jeunesse-sports.fr
Fédération Française de la Montagne et de l'escalade (FFME)
8-10 quai de la Marne 75019 PARIS
tel 0 141 080 000 - fax 0141 088 310
http://www.ffme.fr
Club Alpin Français (CAF)
24, Av Laumière, 75019 Paris
tel 0 142 026 864 - fax 0 142 035 560
Fédération Française de Randonnée Pédestre (FFRP)
14, rue riquet 75019 Paris
tél: 0144 899 393 fax: 0 140 358 567
Association pour la Recherche en Physiologie de l'Environnement
ARPE
UFR de médecine, 74 rue Marcel Cachin, 93012 Bobigny Cedex
tel 0 148 387 757 - fax 0 148 387 777
commande d'attelle Immoflex ®
France sélection
9-13, rue de la nouvelle France
93300 Aubervilliers :
tel 0 148 331 818
Bibliographie sommaire:
secourisme pratique
Les accidents provoqués par le froid
Les accidents provoqués par la foudre
Aspects médicaux des trekkings
modifié le 04/03/1999